Folha informativa – Febre amarela

Principais fatos

  • A febre amarela é uma doença hemorrágica viral transmitida por mosquitos infectados. O termo “amarela” se refere à icterícia apresentada por alguns pacientes.
  • Febre, dor de cabeça, icterícia, dores musculares, náusea, vômitos e fadiga são sintomas de febre amarela.
  • Uma pequena proporção de pacientes que contraem o vírus desenvolve sintomas graves e aproximadamente metade deles morre de sete a 10 dias.
  • O vírus é endêmico em áreas tropicais da África, América Central e América do Sul.
  • Grandes epidemias de febre amarela ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em áreas densamente povoadas com alta densidade de mosquitos e onde a maioria das pessoas tem pouca ou nenhuma imunidade devido à falta de vacinação. Nessas condições, mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa.
  • A febre amarela é prevenida por uma vacina extremamente eficaz, segura e acessível. Uma dose da vacina é suficiente para garantir imunidade e proteção ao longo da vida, não sendo necessária nenhuma dose de reforço. A vacina confere imunidade eficaz dentro de 30 dias para 99% das pessoas imunizadas.
  • Bons tratamentos de apoio em hospitais melhoram as taxas de sobrevivência. Não há, atualmente, nenhum medicamento antiviral específico para febre amarela.

Sintomas

Uma vez contraído, o vírus da febre amarela demora de 3 a 6 dias para ser incubado no corpo. Muitas pessoas não apresentam sintomas; os mais comuns são febre, dores musculares com dor lombar proeminente, dor de cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem depois de 3 ou 4 dias.

Uma pequena porcentagem de pacientes, entretanto, entra em uma segunda fase mais grave, dentro de 24 horas após a recuperação dos sintomas iniciais. A febre alta retorna e vários sistemas do corpo são afetados, geralmente o fígado e os rins. Nessa fase, as pessoas estão suscetíveis a desenvolverem icterícia (“amarelamento” da pele e dos olhos), urina escura e dores abdominais com vômitos. Sangramentos podem ocorrer a partir da boca, nariz, olhos ou estômago. Metade dos pacientes que entram na fase tóxica morre dentro de 7 a 10 dias.

A febre amarela é de difícil diagnóstico, principalmente em estágios iniciais. A doença agravada pode ser confundida com malária, leptospirose, hepatite viral (especialmente a forma fulminante), outras febres hemorrágicas, infecção por outros flavivírus (como dengue) e envenenamento.

Exames de sangue (RT-PCR) podem, às vezes, detectar o vírus nos estágios iniciais da doença. Em estágios mais avançados, é necessário teste para identificar anticorpos (ELISA e PRNT).

Grupos de risco

Quarenta e sete países da África (34) e das Américas Central e do Sul (13) são endêmicos ou possuem regiões endêmicas de febre amarela. Um estudo modelo baseado em fontes de dados africanas estima que, em 2013, a febre amarela foi responsável por 84.000 – 170.000 casos graves e 29.000 – 60.000 mortes.

Ocasionalmente viajantes que visitam países endêmicos podem levar a doença para outros países livres dela. Com o objetivo de impedir a importação da enfermidade, muitos países exigem comprovante de vacinação contra febre amarela antes de emitir o visto, particularmente no caso de viajantes que vêm de ou que visitaram áreas endêmicas.

O vírus da febre amarela é um arbovírus do gênero flavivírus e é transmitido por mosquitos pertencentes às espécies Aedes e Haemagogus. Ambas as espécies vivem em diferentes habitats – algumas em volta das casas (domésticas), outras na floresta (selvagens/silvestres) e algumas nos dois locais (semi-domésticas). Existem três tipos de ciclos de transmissão:

1. Febre amarela silvestre (ou selvagem): em florestas tropicais, macacos, que são os reservatórios primários de febre amarela, são picados por mosquitos selvagens, que passam o vírus aos outros macacos. Ocasionalmente, humanos que trabalham ou viajam para essas áreas são picados por mosquitos infectados e desenvolvem febre amarela.

2. Febre amarela “intermediária”: nesse tipo de transmissão, mosquitos semi-domésticos infectam tanto macacos quanto pessoas. O aumento do contato entre pessoas e mosquitos infectados leva ao crescimento da transmissão e muitos locais isolados em uma área podem desenvolver surtos ao mesmo tempo. Esse é o tipo de epidemia mais comum na África.

3. Febre amarela urbana: grandes epidemias ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em áreas superpovoadas com alta densidade de mosquitos e onde a maioria dos indivíduos possuem pouca ou nenhuma imunidade devido à falta de vacinação. Nessas condições, mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa.

Tratamento

Um tratamento de apoio oportuno e de qualidade nos hospitais melhora as taxas de sobrevivência. Atualmente, não há nenhum medicamento antiviral específico para febre amarela, mas os cuidados no tratamento de desidratação, falência do fígado e dos rins e febre melhora o resultado. Infecções bacterianas associadas podem ser tratadas com antibióticos.

Prevenção

1. Vacinação

A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção contra a febre amarela. Em áreas de alto risco, onde a cobertura vacinal é baixa, o pronto reconhecimento e controle de surtos recorrendo à imunização de massa é fundamental para prevenir epidemias. É importante vacinar a maioria (80% ou mais) da população em risco para evitar a transmissão em uma região com epidemia de febre amarela.

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) também tem recomendado aos países das Américas realizar uma avaliação das coberturas de vacinação contra febre amarela em áreas de risco, a nível municipal, para garantir ao menos 95% de cobertura na população que vive nessas áreas.

Diversas estratégias de vacinação são utilizadas para proteger contra surtos: imunização de rotina em lactentes; campanhas de vacinação em massa planejadas para aumentar a cobertura em países com risco; e vacinação de viajantes que vão para áreas endêmicas de febre amarela.

A vacina contra febre amarela é segura e acessível. A OMS recomenda apenas uma dose, capaz de proteger a pessoa imunizada contra a doença pelo resto da vida, sem que seja necessário administrar nenhum reforço.

Houve relatos raros de efeitos secundários graves da vacina contra a febre amarela. As taxas desses “eventos adversos pós-imunização”, quando a vacina ataca o fígado e os rins ou o sistema nervoso, levando à hospitalização, estão entre 0,4 e 0,8 para cada 100 mil pessoas vacinadas.

O risco é maior para pessoas com idade acima de 60 anos e qualquer pessoa com imunodeficiência grave devido aos sintomas do HIV/aids e outras causas, como disfunções na glândula timo. Pessoas com mais de 60 anos devem receber a vacina após avaliação cuidadosa de risco-benefício. Geralmente são excluídas da vacinação:

  • Crianças com menos de 9 meses, exceto durante uma epidemia, quando bebês com idade entre 6 e 9 meses de idade, em áreas onde o risco de infecção é alto, devem também receber a vacina;
  • Mulheres grávidas – exceto durante um surto de febre amarela, quando o risco de infecção é alto;
  • Pessoas com alergias graves à proteína do ovo; e
  • Pessoas como imunodeficiência grave devido aos sintomas de HIV/aids e outras causas, ou quem possui disfunção na glândula timo.

De acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), países têm o direito de exigir dos viajantes o certificado de vacinação contra febre amarela. Se houver razões médicas para que não haja vacinação, deve ser apresentado certificado emitido pelas autoridades competentes. O RSI é um quadro juridicamente vinculativo para impedir a propagação de doenças infecciosas e outras ameaças à saúde. A exigência do certificado de vacinação fica a critério de cada Estado Parte e, atualmente, não é solicitado por todos os países.

2. Controle do mosquito

O risco de transmissão da febre amarela em áreas urbanas pode ser reduzido por meio da eliminação de potenciais locais de reprodução de mosquitos pela aplicação de larvicidas em recipientes que armazenam água, entre outros. A pulverização de inseticidas para matar os mosquitos adultos durante as epidemias urbanas pode auxiliar na redução do número de vetores, reduzindo assim potenciais fontes de transmissão da febre amarela.

Historicamente, as campanhas de controle vetorial têm eliminado com sucesso o Aedes aegypti, o vetor urbano de febre amarela, principalmente nas Américas Central e do Sul. Entretanto, o mosquito tem se recolonizado em áreas urbanas na região, aumentando o risco da febre amarela urbana. Os programas de controle com foco nos mosquitos selvagens em áreas florestais não são práticos para prevenir a transmissão da febre amarela silvestre.

3. Preparação e resposta às epidemias

A rápida detecção da febre amarela e a resposta em tempo oportuno por meio de campanhas de vacinação de emergência são essenciais para controlar epidemias. Entretanto, a subnotificação é uma preocupação, já que o verdadeiro número de casos é estimado entre 10 e 250 vezes o número de notificações registradas.

A OMS recomenda que todos os países em risco tenham pelo menos um laboratório nacional onde exames de sangue básicos para febre amarela possam ser realizados. Um caso confirmado em laboratório em uma população não imunizada é considerado um surto. Um caso confirmado em qualquer contexto deve ser plenamente investigado, particularmente em áreas onde a maior parte da população foi vacinada. Equipes de investigação devem avaliar e responder ao surto com as medidas de emergência e planos de imunização em longo prazo.

Resposta no mundo

A OMS é Secretariado para o Grupo de Coordenação Internacional para Provisão de Vacinas (GCI). O GCI mantém um estoque de emergência de vacinas contra a febre amarela para garantir uma resposta rápida aos surtos em países de alto risco.

Em 2006, a “Yellow Fever Iniciative” foi lançada para garantir o suprimento da vacina em nível global e aumentar a imunidade da população por meio da vacinação. A iniciativa, liderada pela OMS e apoiada pela UNICEF e governos nacionais, tem foco em países altamente endêmicos na África, onde a doença é mais recorrente. Desde o lançamento do projeto, progressos significantes foram feitos na África Ocidental no controle da doença. Mais de 105 milhões de pessoas foram vacinadas.

A iniciativa recomenda a inclusão das vacinas de febre amarela na rotina de imunização de crianças (a partir dos 9 meses de idade), implementando campanhas de vacinação em massa em áreas de alto risco para todas as pessoas com idade maior que 9 meses, e mantendo a vigilância e a capacidade de resposta aos surtos.

Resposta no Brasil

A Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) tem dado amplo suporte ao governo do Brasil e aos estados na resposta aos surtos de febre amarela ocorridos desde o ano passado – como o envio de vacinas contra a doença, a compra de seringas para doses fracionadas, a divulgação de recomendações baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis e o trabalho em campo, juntamente com as autoridades nacionais e locais.

Somente em 2017, mais de 20 profissionais foram enviados pelo organismo internacional à Bahia, Espírito Santo, Minas Gerais e Rio de Janeiro para atuar no controle de mosquitos Aedes, minimizando o risco de transmissão urbana da doença, na análise detalhada de dados para subsidiar ações estratégicas, na capacitação de profissionais, na pesquisa epidemiológica com pacientes infectados ou com suspeita de infeção e na atualização de guias e protocolos de atendimento.

Além disso, a pedido do Ministério da Saúde do Brasil, uma equipe formada por membros da OPAS, da Rede Mundial de Alerta e Resposta a Surtos (GOARN, na sigla em inglês) e da OMS organizou em Brasília um workshop, em dezembro de 2017, para especialistas em controle de febre amarela sobre estratégias de vacinação durante possíveis surtos em grandes cidades, incluindo o fracionamento de doses.

Perguntas e respostas sobre fracionamento de doses da vacina

O que é a dose fracionada da vacina contra a febre amarela?

Especialistas orientam que uma dose menor da vacina pode proteger as pessoas contra febre amarela. Estudos mostram que a aplicação de um quinto (1/5) de uma dose regular fornece imunidade completa por pelo menos um ano, provavelmente mais. O uso de dose fracionada ou economia de dose pode ser feito para controlar um surto em casos onde o suprimento de vacinas é limitado.

O que os especialistas em vacinas dizem sobre a dosagem fracionada?

Após analisar evidências, o Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas sobre Imunização (SAGE) da OMS determinou que um quinto de uma dose padrão da vacina pode fornecer proteção total contra a doença por pelo menos 12 meses e pode ser usado para controlar surtos.

Em uma campanha de vacinação em massa na República Democrática do Congo em 2016, o método de fracionamento de doses se mostrou viável e uma abordagem promissora para proteger populações em risco que, de outro modo, não seriam protegidas.

A dosagem fracionada não é proposta para a imunização de rotina, uma vez que não há dados suficientes disponíveis para mostrar que doses mais baixas conferem proteção ao longo da vida. Atualmente, há estudos em andamento para determinar a proteção a longo prazo fornecida por doses fracionadas.

Quando o método de doses fracionadas deve ser utilizado?

O uso de doses fracionadas é a melhor maneira de estender o suprimento de vacinas e proteger o maior número possível de pessoas para impedir a propagação da febre amarela em situações de emergência. Com base nas evidências disponíveis, Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas (SAGE) sobre Imunização da OMS afirma que uma dose fracionada pode ser usada, como parte de uma resposta em caráter excepcional, quando há risco de um grande surto e escassez de vacinas.

A dose de emergência é válida para emissão de certificado internacional de vacinação contra a febre amarela?

A dose fracionada não dá direito a um certificado de febre amarela válido para viagens internacionais. Pessoas que quiserem fazer viagens internacionais necessitam de uma dose completa da vacina. A dose completa proporciona imunidade ao longo da vida e dá direito a um certificado internacional de vacinação contra a febre amarela.

Crianças podem receber uma dose fracionada da vacina contra a febre amarela?

Não existem dados disponíveis que demonstrem que uma dose fracionada da vacina contra a febre amarela em crianças com menos de dois anos de idade fornecerá a mesma proteção que a dose completa. Crianças muito novas podem ter uma resposta imunológica mais fraca à vacina do que pessoas mais velhas. Portanto, as crianças com menos de dois anos de idade devem receber uma dose completa.

Como os registros de vacinação serão mantidos?

A OMS recomenda que os países que decidam usar doses fracionadas mantenham registros adequados de vacinação das pessoas que recebam essa dose. É importante que elas sejam acompanhadas e, mais tarde, avaliadas quanto ao tempo de proteção que a vacina ofereceu – e, se necessário, serem revacinadas. Essas pessoas precisarão ser informadas de que receberam a dose fracionada e necessitarão de uma dose completa da vacina se desejarem viajar.

Existe um risco maior de efeitos adversos na aplicação de uma dose fracionada da vacina?

A dose fracionada provém da mesma vacina de dose completa. Foi aplicada em milhões de pessoas para prevenir a febre amarela no passado. É tão segura e eficaz quanto a dose completa da vacina.

Eventos adversos graves após uma dose completa de vacina contra a febre amarela são extremamente raros (menos de um por um milhão de pessoas). Não há evidências de aumento dos eventos adversos graves quando se utiliza uma dose fracionada.

Esse método já foi usado para outras vacinas?

Atualmente, a dose fracionada está sendo utilizada para a vacina inativada contra a poliomielite (IPV), raiva e Bacillus Calmette-Guérin (BCG), uma vacina usada principalmente contra a tuberculose.

Fonte : Paho

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